Program lekowy

Leczenie chorych z zapaleniem nosa i zatok przynosowych z polipami nosa (ICD-10: J32, J33)

Serwis przeznaczony dla lekarzy specjalistów, placówek medycznych oraz pacjentów

O Programie

LECZENIE CHORYCH Z ZAPALENIEM NOSAI ZATOK PRZYNOSOWYCHZ POLIPAMI NOSA (ICD-10: J32, J33

Podstawa prawna

Załącznik B.156 do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 18 marca 2024 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 kwietnia 2024 r.¹

https://www.gov.pl/web/zdrowie/obwieszczenie-ministra-zdrowia-z-dnia-18-marca-2024-r-w-sprawie-wykazu-refundowanych-lekow-srodkow-spozywczych-specjalnego-przeznaczenia-zywieniowego-oraz-wyrobow-medycznych

Informacja podstawowe

Program lekowy przeznaczony jest dla osób dorosłych (≥ 18 lat). Konieczne jest potwierdzenie zapalenia typu 2: tkankowa eozynofilia ≥ 10/wpw lub eozynofilia we krwi ≥ 150 bądź IgE całkowite ≥ 100. Program dotyczy chorych z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa o ciężkim przebiegu, które charakteryzują się obustronnymi polipami nosa o wartościach ≥5 w skali NPS (potwierdzone badaniem endoskopowym) oraz ≥40 w skali SNOT-22. Do programu mogą być zakwalifikowani chorzy, u których obserwuje się brak kontroli choroby pomimo prawidłowego leczenia zachowawczego, w tym leczenia kortykosteroidami ogólnoustrojowymi, oraz którzy przebyli co najmniej 2 zabiegi chirurgiczne zatok przynosowych z otwarciem co najmniej 3 zatok, w tym sitowia tylnego (zatoki sitowej tylnej), co zostało udokumentowane w wywiadzie (ostatni zabieg wykonany co najmniej 6 miesięcy przed włączeniem do programu), lub posiadają przeciwwskazania do operacji zgodnie z obowiązującymi przeciwskazaniami do zabiegu chirurgicznego w PZZPzPN (kwestionariuszem kwalifikacji do zabiegu).

Zakres świadczenia

Świadczeniobiorcy
W ramach programu lekowego udostępnia się terapie:
1) dupilumabem, zgodnie ze wskazanymi w opisie programu warunkami i kryteriami.
1. Kryteria kwalifikacji
  Do programu kwalifikowani są pacjenci spełniający łącznie kryteria:
  1. wiek ≥ 18 lat;
  2. potwierdzone zapalenie typu 2: tkankowa eozynofilia ≥ 10/wpw lub eozynofilia we krwi ≥ 150, lub IgE całkowite ≥ 100;
  3. ciężkie przewlekłe zapalenie nosa i zatok przynosowych:
  4. obustronne polipy nosa (potwierdzone badaniem endoskopowym) – wynik w skali NPS ≥5,
  5. wynik w skali SNOT-22 ≥40;
  6. brak kontroli choroby stwierdzonej przez lekarza prowadzącego mimo stosowania kortykosteroidów ogólnoustrojowych lub przeciwwskazania do ich zastosowania (zgodnie z zaleceniami EUFOREA2023);
  7. co najmniej 2 zabiegi chirurgiczne zatok przynosowych z otwarciem co najmniej 3 zatok w tym sitowia tylnego (zatoki sitowej tylnej) udokumentowane w wywiadzie (ostatni zabieg wykonany co najmniej 6 miesięcy przed włączeniem do programu) lub przeciwwskazania do operacji zgodnymi z obowiązującymi przeciwskazaniami do zabiegu chirurgicznego w PZZPzPN (kwestionariuszem kwalifikacji do zabiegu);
  8. adekwatna wydolność narządowa określona na podstawie wyników badań laboratoryjnych krwi zgodnie z zapisami aktualnej Charakterystyki Produktu Leczniczego (zwanej dalej ChPL);
  9. nieobecność istotnych schorzeń współistniejących stanowiących przeciwskazanie do terapii stwierdzonych przez lekarza prowadzącego w oparciu o aktualną ChPL;
  10. brak przeciwwskazań do stosowania leku zgodnie z aktualną ChPL;
  11. wykluczenie okresu ciąży lub karmienia piersią. Ponadto do programu lekowego kwalifikowani są pacjenci wymagający kontynuacji leczenia, którzy byli leczeni substancjami czynnymi finansowanymi w programie lekowym w ramach innego sposobu finansowania terapii (za wyjątkiem trwających badań klinicznych tych leków), pod warunkiem, że w chwili rozpoczęcia leczenia spełniali kryteria kwalifikacji do programu lekowego.
2. Czas leczenia w programie
  Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia. W przypadku zajścia w ciążę leczenie dupilumabem zostaje zawieszone. W trakcie zawieszenia terapii pacjentka pozostaje w programie lekowym i jest obserwowana w zakresie kontroli objawów choroby. Po porodzie i okresie karmienia piersią lekarz może zdecydować o ponownym rozpoczęciu podawania leku w przypadku istotnego pogorszenia kontroli choroby.
3. Kryteria wyłączenia
  1. - brak skuteczności, ocenianej zgodnie z harmonogramem monitorowania skuteczności leczenia pacjenta, rozumianej jako niespełnienie przynajmniej jednego z kryteriów:
    - obniżenie wyniku w skali NPS o ≥1 pkt (w porównaniu z wizytą w tygodniu zakwalifikowania pacjenta do leczenia dupilumabem),
    - obniżenie wyniku w skali SNOT-22 o ≥8,9 pkt (w porównaniu z wizytą w tygodniu zakwalifikowania pacjenta do leczenia dupilumabem),
    - redukcji zapotrzebowania na kortykosteroidy ogólnoustrojowe,
    - zmniejszenia wpływu chorób współistniejących;
  2. wystąpienie chorób lub stanów, które w opinii lekarza prowadzącego uniemożliwiają dalsze prowadzenie leczenia;
  3. wystąpienie nadwrażliwości na lek lub substancję pomocniczą;
  4. pogorszenie jakości życia o istotnym znaczeniu według oceny lekarza;
  5. wystąpienie zagrażającej życiu lub nieakceptowalnej toksyczności pomimo zastosowania adekwatnego postępowania;
  6. brak współpracy lub nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, w tym zwłaszcza dotyczących okresowych badań kontrolnych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo leczenia ze strony świadczeniobiorcy lub jego prawnych opiekunów.
Schemat dawkowania leków w programie
1. Dawkowanie
  Dawka początkowa zalecana i jednocześnie maksymalna dupilumabu u dorosłych pacjentów to podanie 300 mg. Następnie dawka podtrzymująca zalecana i jednocześnie maksymalna to podanie 300 mg co dwa tygodnie.
2. Modyfikacja dawkowania
  Sposób podawania, zmniejszenie dawki oraz ewentualne czasowe wstrzymania leczenia lub wydłużenia odstępu pomiędzy kolejnymi dawkami u pacjentów, u których uzyskano cel terapii, prowadzone zgodnie z aktualną Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) lub przyjętą praktyką kliniczną.
3. Kontynuacja leczenia w warunkach domowych
  Leczenie może być kontynuowane w warunkach domowych, jeśli lekarz i pacjent uznają to za właściwe. Pacjent odbywa w ośrodku minimum cztery wizyty w odstępach zgodnych z punktami monitorowania leczenia. Wizyty mają też na celu edukację pacjenta w zakresie administrowania leku – samodzielnego lub przez opiekuna prawnego.
Pacjent lub opiekunowie prawni pacjenta muszą być poinstruowani odnośnie techniki podawania leku, prowadzenia dziennika leczenia oraz rozpoznawania działań niepożądanych (ciężkich reakcji alergicznych) i czynności, które należy podjąć w przypadku ich wystąpienia. Pacjent otrzymuje leki w ośrodku prowadzącym terapię zapalenia nosa i zatok przynosowych danego pacjenta na okres pomiędzy wizytami w ośrodku.
Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu
1. Badania przy kwalifikacji pacjenta do programu:
  1. badanie tomografii komputerowej zatok wykonane maksymalnie na 6 miesięcy przed włączeniem do programu lekowego;
  2. ocena wielkości polipów nosa w skali NPS w badaniu endoskopowym (aktualny wyniki–ważności badania maksymalnie 4 tygodnie);
  3. ocena jakości życia przy wykorzystaniu testu SNOT-22;
  4. pomiar eozynofilii tkankowej lub eozynofilii we krwi lub całkowitego stężenienia IgE (aktualne wyniki– ważność badań maksymalnie 4 tygodnie);
  5. morfologia krwi i badania biochemiczne:
    1. oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi,
    2. oznaczenie stężenia mocznika w surowicy krwi,
    3. oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP),
    4. oznaczenie aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT),
    5. oznaczenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AST);
  6. ocena ogólnego stanu zdrowia pacjenta na podstawie wywiadu;
  7. ocena nasilenia objawów w skali NPS (w oparciu o wyniki badania endoskopowego) oraz SNOT-22;
  8. badania diagnostyczne mające na celu wykluczenie zakażeń pasożytniczych;
  9. test ciążowy (u kobiet w wieku rozrodczym).
2. Monitorowanie leczenia
  Po 24 tygodniach (+/- 14 dni) od pierwszego podania substancji czynnej, a następnie po 4 miesiącach należy wykonać:
  1. morfologię krwi i badania biochemiczne:
    1. oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi,
    2. oznaczenie stężenia mocznika w surowicy krwi,
    3. oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP),
    4. oznaczenie aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT),
    5. oznaczenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AST);
  2. ocenę ogólnego stanu zdrowia pacjenta na podstawie wywiadu;
  3. ocenę skuteczności zastosowanej terapii (zgodnie z zaleceniami EUFOREA2023) wg:
    1. redukcji wielkości polipów nosa na podstawie skali NPS,
    2. redukcji zapotrzebowania na kortykosteroidy ogólnoustrojowe,
    3. poprawy jakości życia na podstawie skali SNOT-22,
    4. zmniejszenia wpływu chorób współistniejących;
3. Monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa
  Jeżeli terapia jest kontynuowana należy wykonać co najmniej raz na 4 miesiące:
  1. morfologię krwi i badania biochemiczne:
    1. oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi,
    2. oznaczenie stężenia mocznika w surowicy krwi,
    3. oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP),
    4. oznaczenie aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT),
    5. oznaczenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AST);
  2. ocenę ogólnego stanu zdrowia pacjenta na podstawie wywiadu;
  3. ocenę skuteczności zastosowanej terapii (zgodnie z zaleceniami EUFOREA2023) wg:
    1. redukcji wielkości polipów nosa na podstawie skali NPS w badaniu endoskopowym,
    2. redukcji zapotrzebowania na kortykosteroidy ogólnoustrojowe,
    3. poprawy jakości życia na podstawie skali SNOT-22,
    4. zmniejszenia wpływu chorób współistniejących.
4. Monitorowanie programu
  1. gromadzenie w dokumentacji medycznej pacjenta danych dotyczących monitorowania leczenia i każdorazowe ich przedstawianie na żądanie kontrolerów Narodowego Funduszu Zdrowia;
  2. uzupełnienie danych zawartych w elektronicznym systemie monitorowania programów lekowych, w tym przekazywanie danych dotyczących wskaźników skuteczności terapii, dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez OW NFZ z częstotliwością zgodną z opisem programu oraz na zakończenie leczenia;
  3. przekazywanie informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych do NFZ: informacje przekazuje się do NFZ w formie papierowej lub w formie elektronicznej, zgodnie z wymaganiami opublikowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Komentarz ekspertów

Kryteria kwalifikacji – komentarz do pkt. 1.; 6.–9. i pkt. 2.
1. Kryteria kwalifikacji
  1. Adekwatną wydolność narządową oceniamy na podstawie wyników badań laboratoryjnych pobranych w trakcie wizyty kwalifikacyjnej (pkt 1.: Badania przy kwalifikacji pacjenta do programu), wnioskując na podstawie wywiadu i braku klinicznie istotnych odchyleń stężenia kreatyniny, mocznika, CRP i aminotransferaz. Niewielkie przekroczenie zakresu normy (np. CRP czy aminotransferaz) nie jest bezwzględnym przeciwskazaniem do włączenia terapii – decydująca jest opinia lekarza prowadzącego, która musi znaleźć się w dokumentacji medycznej (wpis do historii choroby przy kwalifikacji).
  2. Istotne schorzenia mogące stanowić przeciwskazania do podania leku biologicznego oceniane są przez lekarza prowadzącego na podstawie wywiadu i badań dodatkowych. W praktyce nie ma potrzeby modyfikacji dawki dupilumabu u osób starszych, z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek (brakuje danych w przypadkach zaburzeń funkcji wątroby). Szczególną uwagę należy zachować u pacjentów w okresie zakażenia pasożytniczego (leczenie przeciwpasożytnicze przed włączeniem leku biologicznego, w przypadku stwierdzenia zakażenia w okresie terapii biologicznej – przerwanie podawania leku biologicznego do zakończenia leczenia infestacji pasożytniczej), reakcji nadwrażliwości na dupilumab oraz chorób przebiegających z hipereozynofilią (liczba eozynofilów powyżej 1500 kom/mcl np. eozynofilowe zapalenie płuc, zespół hipereozynofilowy, eozynofilowe zapalenie naczyń z ziarniniakowatością, EGPA).
  3. Przeciwwskazaniem do podania dupilumabu jest nadwrażliwość na substancję czynną lub substancje pomocnicze. Jest to zjawisko skrajnie rzadkie, oceniane na podstawie objawów po podaniu leku (zalecana obserwacja). W programie B.156 nie podano zaleconego okresu obserwacji. W programie B.44 leczenia astmy ciężkiej dupilumabem zalecony okres obserwacji to 2 godz. po 1. dawce leku oraz 30 min po dawce 2., 3. i 4. Należy podkreślić, że reakcje nadwrażliwości mogą potencjalnie rozwinąć się w każdym momencie stosowania leku biologicznego.
  4. W okresie ciąży i karmienia piersią leczenie biologiczne musi zostać zawieszone (informacje na temat powrotu do leczenia po okresie zawieszenia znajdują się poniżej). U kobiet w wieku rozrodczym przy kwalifikacji wykonywany jest test ciążowy. Jakiekolwiek metody antykoncepcji nie zwalniają z konieczności wykonania testu ciążowego. Należy mieć na uwadze, że w obecnych zapisach programu B.156 nie wymieniono testu ciążowego w trakcie wizyt monitorujących, co jest zapewne błędem redakcyjnym (w innych programach, np. B.44 taki zapis funkcjonuje). Zaleca się wykonanie testu ciążowego u kobiet w wieku rozrodczym w trakcie każdej wizyty monitorującej.
2. Czas leczenia w programie
  Okres podawania leku biologicznego nie jest ograniczony zapisami programu lekowego i zależy od wspólnej decyzji lekarza prowadzącego i pacjenta pod warunkiem, że spełnione są kryteria poprawy w trakcie wizyt monitorujących po 24 tyg. i każdym kolejnym 4. m-cu terapii (opisane w kryteriach monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa pkt 2. i 3.) oraz nie pojawią się kryteria wyłączenia (w trakcie którejkolwiek wizyty, nie tylko monitorującej, w ośrodku, pkt 3.: Kryteria wyłączenia). W przypadku ciąży leczenie ulega zawieszeniu, a po porodzie i okresie karmienia piersią można wrócić do podawania leku, bez konieczności ponownego spełnienia kryteriów kwalifikacji do programu. Po przerwaniu leczenia (np. ze względu na dobrą poprawę kliniczną, aspekty logistyczne i inne) w przypadku ponownej kwalifikacji do terapii spełnione muszą zostać wszystkie kryteria włączenia (pkt 1.: Kryteria kwalifikacji).
Kryteria wyłączenia
Kryteria wyłączenia w programie lekowym B.156 obejmują sześć punktów: brak skuteczności leczenia, wystąpienie chorób uniemożliwiających dalsze leczenie, wystąpienie reakcji nadwrażliwości, pogorszenie jakości życia, wystąpienie objawów toksyczności leku oraz brak współpracy ze strony pacjenta.

Punkty dotyczące pojawienia się chorób uniemożliwiających kontynuację leczenia i pogorszenia jakości życia pacjenta są kryteriami opierającymi się na ocenie lekarza. Reakcje nadwrażliwości mogą dotyczyć samego dupilumabu lub substancji pomocniczych, wśród których znajdują się: chlorowodorek L-argininy, L-histydyna, Polisorbat 80, octan sodu, kwas octowy oraz sacharoza. Wśród tych reakcji obserwowano alergiczne zapalenie spojówek. Jeżeli wystąpi ogólnoustrojowa reakcja nadwrażliwości (natychmiastowa lub opóźniona), podawanie dupilumabu należy natychmiast przerwać i podjąć odpowiednie leczenie. U pacjentów leczonych dupilumabem, u których rozwinie się nieustępujące po standardowym leczeniu zapalenie spojówek, należy wykonać badanie okulistyczne.

W badaniach klinicznych opisywano bardzo rzadko przypadki choroby posurowiczej/reakcji podobnych do choroby posurowiczej po podaniu dupilumabu.

Z kolei skuteczność leczenia została określona jako spełnienie czterech punktów, wśród których znalazło się: zmniejszenie wielkości polipów i dolegliwości zgodnie z kwestionariuszem SNOT-22, redukcja zapotrzebowania na glikokortykosteroidy (GKS) oraz zmniejszenie wpływu chorób współistniejących. W obecnej formie program lekowy w celu utrzymania leczenia wymaga spełnienia wszystkich punktów oceniających skuteczność leczenia. Inaczej ujmując, brak spełnienia jednego punktu prowadzi do wyłączenia pacjenta z leczenia. Warto dodać, że wytyczne ogólnoeuropejskie w ocenie braku skuteczności leczenia zalecają ocenę pięciu elementów: zmniejszenie wielkości polipów, poprawę jakości życia, zmniejszenie zapotrzebowania na GKS ogólnoustrojowe, poprawę węchu oraz zmniejszenie wpływu chorób współistniejących. Zalecenie odstawienia leczenia występuje w przypadku niespełnienia wszystkich pięciu wymienionych punktów (2023) ,aczkolwiek w najnowszych pracach już jest mowa o niespełnieniu czterech punktów (2024) , co jest określone jako słaba odpowiedź na leczenie (inaczej ujmując, spełnienie 0–1 elementów oceny). Ponadto w ostatniej publikacji rada ekspertów określiła ogólnie punkty odcięcia dla odpowiedzi klinicznej jako odpowiedź „dostateczna” (kryteria 0–1); odpowiedź umiarkowana (2–3 kryteria); odpowiedź dobra–doskonała (4–5 kryteriów). Jeżeli odpowiedź na leczenie u pacjentów jest dobra–doskonała, lekarz może kontynuować leczenie biologiczne. Jeżeli jednak u pacjentów nie występuje żadna odpowiedź, jest ona słaba lub jedynie umiarkowana, rada ekspertów zaleca ponowną ocenę przed kontynuowaniem leczenia, która powinna polegać na ponownej analizie, diagnostyce i identyfikacji czynników zaostrzających. Następnie lekarz prowadzący może podjąć decyzję o przerwaniu leczenia biologicznego, zamienić na inny lek lub wykonać jednoczesną operację ratunkową (pod osłoną leczenia biologicznego).
Badania niezbędne w procesie kwalifikacji i monitorowania
Kwalifikacja (K) przed włączeniem do programu.
Monitorowanie Leczenia (ML) po 24 tygodniach (±14 dni) od pierwszego podania leku, a następnie po 4 miesiącach.
Monitorowanie Skuteczności i Bezpieczeństwa (MSB) co 4 miesiące.
- Tomografia komputerowa zatok przynosowych (ważne 6 miesięcy) (K).
- Endoskopia jam nosa z oceną wielkości polipów nosa w skali NPS (ważne 4 tygodnie) (K, ML, MSB).
- Ocena jakości życia – test SNOT-22 ( ≥40 przy kwalifikacji) (K, ML, MSB).
- Pomiar eozynofilii tkankowej lub eozynofilii we krwi bądź całkowitego stężenia IgE (ważne 4 tygodnie) (K).
- Morfologia krwi i stężenie w surowicy: kreatyniny, mocznika, CRP, ALT, AST (K, ML, MSB).
- Ocena ogólnego stanu zdrowia pacjenta na podstawie wywiadu (K, ML, MSB).
- Badania diagnostyczne mające na celu wykluczenie zakażeń pasożytniczych (K).
- Test ciążowy (u kobiet w wieku rozrodczym) (K).
- Ocena skuteczności terapii (EUFOREA2023):
  - redukcja zapotrzebowania na kortykosteroidy ogólno- – ustrojowe (ML, MSB);
  - zmniejszenie wpływu chorób współistniejących (ML, MSB).

Komentarz przygotowali eksperci:

Prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz
Przewodniczący Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi.
Prof. dr hab. n. med. Maciej Kupczyk
Prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.
dr n. med. Eliza Brożek-Mądry
Przewodnicząca Sekcji Rynologii i Chirurgii Plastycznej Twarzy PTORLChGiSz, Członek Rady Doradczej Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego, Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Rynologicznego, Współautor dokumentu EPOS 2020.
dr n. med. Piotr Rapiejko
Przewodniczący Sekcji Laryngologicznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Członek Zarządu Głównego PTA.

Patronat:

Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i szyi